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["房地产经纪机构房源信息核验及发布申请表"]
["                                    填表日期：     年    月    日"]
["机构名称",{"$nulls":3},"法人代表"]
["住    所",{"$nulls":3},"联系电话"]
["备案证书编号",null,"取得备案证书日期",null,"备案证书有效期"]
["联 系 人",null,"手机号码",null,"电子信箱"]
["机构承诺","    1.本机构保证表格中所填内容客观、真实；2.本机构严格遵守“郑州市房产交易服务平台”关于发布房产信息的有关规定，不发布不实房源或客源信息；3.本机构如违反相关规定愿承担相应的责任。"]
[]
["       法定代表人签字：                          机构盖章："]
[]
["                                   年    月    日"]
["       备案意见：                                                         "]
["                                   年    月    日"]
["   说明：本申请表纸质版一式二份，经机构法定代表人签字并加盖公章后报送至郑东新区商务外环路28号联合大厦郑州市住宅与房地产业协会秘书处1719办公室。联系电话：0371-67889725。"]